◯議長（荒巻隆三君）　次に、西山龍夫議員に発言を許可します。西山龍夫議員。
　　　〔西山龍夫君登壇〕（拍手）

◯西山龍夫君　国民民主党・日本維新の会京都府議会議員団の西山龍夫でございます。さきに通告しましたとおり質問させていただきますので、御答弁よろしくお願いいたします。
　初めに、外国人患者の医療費及び国民健康保険料の未払いについて質問させていただきます。
　私は、本年２月の一般質問におきまして、主に観光で日本を訪れる訪日外国人の医療費の未払いについて課題を提起しました。今回は、在留外国人も含めた外国人患者の未払いについて質問をさせていただきます。
　厚生労働省が発表した令和３年度医療施設経営安定化推進事業「病院経営管理指標及び医療施設における未収金の実態に関する調査研究」では、令和３年11月における１病院当たりの窓口未収金は平均119万9,000円で、未収をした患者数においては59人だったと報告をされています。
　また、同じく厚生労働省の「令和５年度医療機関における外国人患者の受入に係る実態調査について」の調査報告によりますと、同年９月の１か月間に外国人患者の受入れ実績のある2,813病院のうち、516病院、率にして18.3％の病院が外国人患者による未収金があったとされています。この未収金があった病院のうち、病院当たりの未収金の発生件数は平均3.9件、総額は平均49万6,000円であったとされています。
　令和３年度の調査結果を単純に比較しますと、外国人患者の１人当たりの平均未収金額は約４万円、日本人を含んだ全体の平均未収金額は約２万円であり、外国人患者の１人当たりの未収金の額の多さが浮き彫りになっています。主に観光で日本を訪れた訪日外国人が、滞在中、病院を受診し、医療費未納で帰国するケースが全国的に社会問題化し、国も実態調査を行っているところであります。
　また、本年６月に政府が閣議決定した「経済財政運営と改革の基本方針」、いわゆる「骨太の方針」におきまして、「外国人の税・社会保険料の未納付防止や社会保険制度の適正な利用に向けて、未納付情報や医療費不払い情報の連携による在留資格への有効活用、外国人の保険適用の在り方などの検討を行う」とされています。
　これらを踏まえて、2026年には自治体の国保システムを改修し、標準化することによって在留外国人の国保料未納の実態把握を進めると方向性が示されています。
　観光で日本を訪れた訪日外国人の医療費の未納問題は論外として、外国人患者の未納の大半を占めるのが在留外国人の医療費未納であります。
　外国人患者の１人当たりの未収金額が多い要因の一つは、国民健康保険（以下、国保と呼びます）の未加入による自費診療にあると考えられます。日本に適法に３か月を超えて滞在し、住民登録を受けた在留外国人は、勤務先で社会保険に加入できる方やその家族などを除き、原則として国保に加入する義務があります。
　国の調査では、2024年末時点で在留外国人の数は約370万人を超えたとされています。日本の医療保険制度上、これらの方々は、原則、被用者保険加入者と国保加入者のいずれかに属することになります。それぞれの加入割合に対する公式な調査は進んでいませんが、一定数の在留外国人が国保加入義務者であると考えられ、今後、国保未加入で病院を受診し、医療費が未払いとなる割合は拡大するものと懸念をされます。
　また、厚生労働省が2024年に全国150自治体で実施した調査では、在留外国人の国保納付率は約63％であり、約37％の方が未納であったとされています。一方で、日本人を含む全体の納付率は約93％であり、在留外国人の未納が国保の納付率を押し下げている一面があると言えます。医療制度の持続可能性の確保と公平性の確保のためには、国保料の未納を続ける在留外国人にも適正な納付義務を果たしてもらう必要があります。
　2018年から国保は都道府県が財政運営の責任主体となり、本府においても適正な国保制度の維持と運用は府民に対する責務でもあります。ゆえに、本府においては国の動向も踏まえた対応策の検討が不可避と考えます。
　ここで御質問をいたします。
　国保の財政運営の適正化を図るため、在留外国人の国保料の滞納状況についての調査や外国人患者受入体制調整会議を通じての医療費未納の状況把握が必要と考えますが、本府の認識をお聞かせください。
　次に、滞納の予防に向けた制度周知の取組についてお伺いをいたします。
　本府においても「京都府国際センター」を中心として多文化共生の推進に取り組まれておりますが、日本の国保制度の遵守は多文化共生の前提となるものであります。京都市をはじめ、府内市町村では多言語での情報提供と周知を推進されていますが、内容に大きくばらつきがあるのも事実です。
　ここで御質問をいたします。
　留学生や技能実習生を含めた在留外国人に対し、国保制度や相互扶助の概念を理解してもらう必要があります。多言語案内や相談支援など、各市町村や教育機関、中間支援組織と協働した制度周知が重要と考えますが、本府の取組状況をお聞かせください。
　最後に、滞納の背景についてお伺いいたします。
　これは在留外国人に限ったことではなく、日本人にも共通する構造的な課題でもあります。低賃金や不安定雇用、さらには企業による社会保険未加入が国保滞納や未加入を生じさせる要因の一つとして考えられます。本来、一定条件を満たす労働者は社会保険に加入する義務がありますが、短時間契約に抑えられることによって国保に加入せざるを得ず、その負担の重さから滞納につながる現状もあります。
　ここで質問をさせていただきます。
　本府として、このような構造的な問題をどのように受け止めているのか。また、今後どのように改善へとつなげていくのか、御見解をお願いいたします。
　以上、ここまで御答弁をお願いいたします。

◯議長（荒巻隆三君）　西脇知事。
　　　〔知事西脇隆俊君登壇〕

◯知事（西脇隆俊君）　西山議員の御質問にお答えいたします。
　外国人の国民保険料等の未払いについてでございます。
　医療保険をはじめとする社会保険制度は、病気やけが、失業等に備えるものであり、生活が不安定になった場合に補償を受けられる仕組みとすることで安心して生活が営めるようにするものでございます。
　制度の運用に当たりましては、全ての加入者から公平性や信頼性を得ることが重要であり、国民健康保険制度につきましても、国籍を問わず、保険の便益を平等に提供するとともに、未納者等へ適切な対応を行い、安定的な財政運営につなげることが必要だと考えております。
　先般、厚生労働省は、外国人が世帯主となっている国保世帯の保険料納付状況について全国150の自治体を調査した結果、日本人を含む全世帯の収納率が約93％であったのに対し、外国人の世帯は約63％であったと公表したところでございます。一方で、現在、全国の多くの市町村の国保システムは外国人の納付状況を簡易に把握できる仕様になっていないため、厚生労働省は令和８年度中にその改修を進めるとしております。
　京都府といたしましては、市町村とともに、システム改修後、速やかに納付状況を把握し、多言語による納付案内や口座振替の推進など、保険料を適切に納付いただけるよう、取り組んでまいりたいと考えております。
　また、医療費の未払いにつきましては、医療機関の経営に大きな影響を及ぼすため、その対策が重要だと考えております。
　未払いの状況につきましては、厚生労働省において、毎年、「外国人患者の受入に係る実態調査」が実施されており、外国人患者に係る未収金の額も調査結果がまとめられております。令和６年度の調査では、未収金総額のうち、1.5％が外国人患者によるものであったと公表されておりますが、都道府県別のデータは公表されていないところでございます。
　京都府といたしましては、この調査結果を踏まえ、医療関係者などで構成する「外国人患者受入体制調整会議」におきまして、医療関係団体から外国人患者の未収金の現状や課題について伺いますとともに、個々の医療機関の状況につきましても聞き取りなどを通じて状況の把握に努めてまいりたいと考えております。
　今後とも、医療保険制度の適切な運用や医療現場の実態把握に努め、府民の皆様が安心して医療サービスを受けられるよう取り組んでまいりたいと考えております。
　その他の御質問につきましては、関係理事者から答弁させていただきます。

◯議長（荒巻隆三君）　井原健康福祉部長。
　　　〔健康福祉部長井原正裕君登壇〕

◯健康福祉部長（井原正裕君）　在留外国人に国民健康保険制度などを理解していただくための取組についてでございます。
　社会保障の在り方は国により異なることから、在留外国人に対して市町村の住民登録を行う部門と医療保険部門が連携し、医療保険制度への理解を促進することが重要であると考えております。
　京都府内におきましては、現在、18自治体で外国人向けに国保制度のパンフレットを作成し、制度の周知を図るとともに、関係部門が連携して、協会けんぽなど、被用者保険制度についても説明を行い、制度の理解促進に努めているところです。また、「公益財団法人京都府国際センター」や「京の留学生支援センター」におきましても、医療保険制度に関する相談に対し、市町村の窓口を案内するなどの支援が行われているところでございます。
　今後、全市町村にパンフレットの作成事例などを共有するとともに、引き続き関係機関と連携した取組を進め、制度の理解促進が図られるよう、取り組んでまいります。
　次に、社会保険の未加入や国民健康保険料の滞納などについてでございます。
　低賃金などを原因とする社会保険への未加入や保険料の滞納などの問題につきましては、国や自治体などがそれぞれの役割を適切に果たし、医療保険制度を安定して運営する必要があると考えております。
　社会保険への加入につきましては、民間事業所に対しまして、日本年金機構と労働基準監督署が連携して短時間労働者が多い事業所などに調査を行い、社会保険への加入に関する必要な指導が行われております。また、市町村におきましては、住民登録の際に医療保険の加入状況などを確認し、未加入とならないよう取り組んでいるところでございます。
　京都府といたしましても、保険者である市町村や協会けんぽなどと協力して制度の周知を行い、医療保険への加入漏れがないよう取り組んでまいりたいと考えております。
　次に、国民健康保険料の滞納についてでございます。
　事業主経由で保険料を徴収する社会保険と異なり、直接御本人から保険料を徴収する国保制度におきましては、保険料の滞納が制度の運用上避けられず、滞納対策は重要な課題と考えております。
　滞納の理由は、就業状況の変化や失業による収入減少など様々であることから、保険料の滞納事務を行う市町村や京都地方税機構におきましてきめ細やかな相談対応を行い、必要に応じ減免制度や分割納付などが適用されているところでございます。今後、改修後の国保システムにより滞納の要因分析を行い、市町村などと連携して滞納対策に取り組んでまいりたいと考えております。
　京都府といたしましては、全ての府民の方や制度の対象となる外国人が公的な医療保険に加入し、病気やけがで医療が必要なときに必要な医療を安心して受けられるよう取り組んでまいりたいと考えております。

◯議長（荒巻隆三君）　西山龍夫議員。
　　　〔西山龍夫君登壇〕

◯西山龍夫君　御答弁ありがとうございます。
　私は、繰り返しになりますが、観光で日本を訪れた訪日外国人の方が医療費を不払いで帰国するケースが最近顕著に増えてきているということにつきましては非常に問題であるというふうに考えております。国も実態調査に乗り出しているところでございますが、病院が疲弊をすれば、私たち府民が良質な医療を受ける機会が一部損なわれてしまう懸念もございますので、対策を強化していただきたいと思います。
　一方で、多くの在留外国人の方は日本の社会に貢献していただいております。医療費の不払いや国保の不払い問題が課題としてありますが、つきましては府民が納得する形で寄り添った対策を講じていただきますよう、よろしくお願いいたします。
　また、国は、実態調査を進めて、在留資格の要件にひもづけて対策を強化する方針でありますが、国の実態調査は画一的でもあります。私は、都道府県や地域によってそれぞれの事情が違ってくると考えております。例えば、本府においては在留外国人に占める留学生の割合は22％を超えるとされており、他の自治体に比べて高い数字であります。こういったことから、本府におきましてはきめ細やかな実態調査を独自に行っていただきまして、府民が納得できるような形で共生社会の実現に向けて対策を講じていただきますよう、お願いを申し上げます。
　それでは、次の質問に移らせていただきます。
　次に、水害時における避難体制の境界を越えた連携についてお聞きします。
　近年、気候変動の影響により、台風や集中豪雨などによる大規模水害が頻発し、その規模が拡大しています。このような状況下では、従来の市町村単位での避難体制だけでは住民の安全を十分に確保することが困難となっています。
　令和３年５月に改正災害対策基本法が施行され、市町村の区域を越えた避難についての規定が強化されました。この改正では、災害発生のおそれのある段階において住民の避難先が自治体内で不足する場合には、都道府県知事に事前報告の上で他の市町村に住民の受入れを協議できると規定をされています。同時に、都道府県の枠を超えた市町村間での避難の協議の手続についても明記をされています。また、市町村長が適当な協議の相手方が見つからない場合などは、都道府県知事が協議先などについて助言できる法的枠組みが明確に位置づけられました。さらには、境界を越えた避難に関する協議の規定が設けられたことに伴い、国や府、市町村は平時から検討を進め、協定の締結などに努めることとされています。
　京都府は、多様な地形と多数の一級河川を有しております。そのため、台風や集中豪雨による水害リスクとは常に向き合っていかなければなりません。特に木津川・宇治川・桂川の三川が合流する地域では、淀川の水位が上昇した場合、これらの上流の一級河川を含めた支流の水位も上昇し、越水や堤防の決壊につながるおそれがあります。このことから、関連自治体に対して、改正災害対策基本法を踏まえ、市町村域を越える避難について協定の締結などを促す必要があると考えます。
　私の地元八幡市では、京都市伏見区と久御山町に囲まれた飛び地があります。地震災害時は京都市の近隣小学校や府立消防学校が指定緊急避難場所として指定されていますが、水害時は約３キロ程度離れた八幡市内の小学校が指定されています。八幡市によりますと、水害の危険性が高まったと市が判断した場合、５時間前までにバスが迎えに来る５時間前避難を京阪バスと連携して行う仕組みを整備されていますが、同一生活圏に居住する京都市民や久御山町民には知らされていません。また、何らかの事情でバスに乗れなかった場合、交通弱者においては隣接する自治体の避難場所に緊急避難するなど、自らを守る行動を起こす必要があります。
　八幡市の飛び地は一例ですが、市町村の境界付近や飛び地に居住する住民にとって最寄りの安全な避難場所が隣接する市町村にあることも珍しくなく、境界を越えた避難所の利用や避難行動が必要となるケースも想定していかなければなりません。
　そこでお伺いをいたします。
　本府として、改正災害対策基本法を活用し、水害時における市町村の境界を越えた避難を平時においても検討し、市町村間の協定などの連携を促す必要があると考えますが、方針をお示しください。
　また、近年は、単なる物理的避難場所の確保だけではなく、高齢者や障害者など、避難行動に支援を必要とする要配慮者への対応も重要な課題となっています。これらの方々が災害時に適切かつ安全に避難できるよう、広域的な連携と支援体制の充実に向けて府としてどのような支援策や計画をお持ちか、併せてお聞かせください。
　最後に、宅地造成及び特定盛土等規制法、通称「盛土規制法」施行を踏まえた取組についてお伺いいたします。
　いわゆる「盛土規制法」が施行され、本年５月から京都府においても府内全域が同法の規制区域に指定されました。市街地や集落など、人家に影響のある地域を「宅地造成等工事規制区域」とし、それ以外の地域を「特定盛土等規制区域」とされています。
　「盛土規制法」の目的は、盛土などによる災害を未然に防止し、住民の生命・財産を守ることにあります。無許可や不適切な盛土には行政による勧告や改善命令の発出が可能となり、罰則も強化され、一定の抑止力が確保されました。
　住宅地や農地に隣接する空き地に短期間で土砂が搬入され、盛土がなされる事例が京都府内でも発生しており、私の地元・八幡市でも過去に問題となりました。また、外見上は工事資材置場などに見えながら盛土がなされるケースもあり、住民は「何となく危ない」との違和感から始まり、気づいたときには既に大規模な盛土が完成していることもあります。
　そこでお伺いをいたします。
　「盛土規制法」では工事の許可申請前に、事業者に対して住民への周知を求めていますが、その方法は事業者の選択に委ねられており、住民説明会やチラシの配布だけでも可能とされ、その配布範囲も明確ではありません。周辺住民への影響が大きいことを踏まえれば、一定の基準を設けるなど、独自のガイドラインの作成が必要と考えますが、見解をお伺いいたします。
　また、不適切な盛土などの早期発見には行政の立入調査も重要ですが、初動は住民などからの通報に頼ることもあります。つまり、市町村や住民との連携なくして実効性は担保できないと考えます。ついては、本府が主導して、監視体制や通報体制の仕組みなど、運用の強化を図るべきと考えますが、いかがでしょうか。
　以上、ここまで御答弁をお願いいたします。

◯議長（荒巻隆三君）　南本危機管理監。
　　　〔危機管理監南本尚司君登壇〕

◯危機管理監（南本尚司君）　水害時における避難体制の境界を越えた連携についてでございます。
　令和３年の災害対策基本法の改正におきましては、災害発生のおそれがある段階において市町村長が住民等を安全な他の市町村に避難させるために必要となる市町村間の協議を可能とすることに加え、平時には広域避難に備えた市町村間の協定締結に努めることとされたところでございます。
　京都府におきましては、広域的見地から、大規模水害が発生した際の避難先の確保に向け、京都府全体の広域避難体制を構築する必要があることから、令和６年３月に策定した「京都府における水害からの広域避難計画策定マニュアル」に基づき、10の河川ブロックごとに想定される避難者について、市町村内での避難先の確保が困難な場合の広域避難計画の策定に取り組んでいるところでございます。
　そのうち、宇治川、木津川の河川ブロックにつきましては13市町村の広域避難計画案を作成したところであり、議員御指摘の八幡市のほか、京田辺市などは大規模水害発生時に想定される避難者全員を当該市町村の避難先に収容することが可能であり、さらに、収容可能人数に余裕があることから、他の市町村からの避難者を受け入れていただくことも可能と考えております。一方、全域が浸水想定区域である久御山町のように市町村の区域を越えた避難が必要となる市町もあることから、河川ブロック内の全市町村に計画案をお示しし、協議の上、広域避難計画を策定することとしております。
　次に、高齢者や障害者など、要配慮者の適切かつ安全な避難に向けた広域的な連携と支援体制についてでございます。
　避難行動要支援者につきましては、市町村におきまして、個々の特性に応じて避難時の支援者や避難場所をあらかじめ決めておく個別避難計画の策定が進められているところでございます。京都府におきましては、市町村内で避難先の確保が困難な難病患者などにつきまして広域的な避難体制を確保するため、保健所の圏域単位で医療機関や福祉事業者等との検討会の開催や個別の調整を行い、計画策定を支援しているところでございます。
　引き続き、大規模水害時に府民の安全を確保できるよう、市町村等と連携し、広域的な避難体制の構築を進めてまいりたいと考えております。

◯議長（荒巻隆三君）　石井建設交通部長。
　　　〔建設交通部長石井宏明君登壇〕

◯建設交通部長（石井宏明君）　「盛土規制法」施行を踏まえた取組についてでございます。
　京都府では本年５月１日から許可等の本格運用を開始したところであり、盛土等を行おうとする工事主は許可申請の前に周辺住民に対して工事内容を周知することが法律により義務づけられております。
　周知方法については、省令により、説明会の開催、書面の配布、現地掲示かつインターネットによる閲覧、都道府県等の条例または規則で定める方法のいずれかにより工事主が選択して行うこととされており、説明会の開催が必須となる場合としては、山間部の谷筋などで高さが15メートルを超える盛土を行う場合、災害リスクが高い盛土等について都道府県等の条例または規則で定める場合と定められております。
　周知を行う範囲については、国の技術的助言により、例えば盛土等の境界から盛土等の高さの２倍の範囲や、盛土等を行う土地の隣接地など、周知すべき範囲の考え方が具体的に例示されております。
　京都府におきましては、法、省令、技術的基準に即して住民周知の方法や範囲等を示したマニュアルを作成するとともに、広域振興局ごとに事業者向けの説明会を開催し、適切な周知を促しているところでございます。これまでの許可実績は12件でございますが、いずれも適切に周知されていることを確認しております。現状では京都府独自の基準を設定する状況は認められないため、引き続き、工事内容の住民周知が適切になされるよう制度運用に努めてまいります。
　次に、不適切な盛土等の監視につきましては、府民や市町村等との連携により、多くの目で監視することが重要であると考えております。そのため、京都府では、府民からの通報を受ける「盛土情報ダイヤル」の設置や監視員によるパトロールといった通報・監視体制を整えており、本庁と地域機関に設置した盛土対策チームが一体となって不適切な盛土等の早期発見に努めるとともに、市町村にも早期発見に御協力いただけるよう、情報提供をお願いしているところでございます。
　今後とも、引き続き府民や市町村との連携を強化し、盛土等による災害の防止に努めてまいります。

◯議長（荒巻隆三君）　西山龍夫議員。
　　　〔西山龍夫君登壇〕

◯西山龍夫君　御答弁ありがとうございました。
　まず、水害避難についてでありますけれども、京都市と大津市は、その境界上にある集落で相互に避難場所を利用できるという協定を府域を越えてもう既に結んでいらっしゃいます。線状降水帯や激甚化する豪雨災害に備えて、全国的にもそういう府域を越えた、県境を越えた、市町村を越えた協定を加速化されていらっしゃいますので、ぜひ本府におきましても府内のそういう箇所を点検していただきまして対策を強化していただきたいというふうに要望させていただきます。
　次に、「盛土規制法」についてであります。北海道の釧路湿原のメガソーラーの建設問題で発覚した盛土違反でありますけれども、申請がなく、届出もなくということで盛土がなされるケースというのは以前からも多くあります。つまり、今回の「盛土規制法」については、届出主義や申請主義の一部弊害があるというふうに私は捉えております。問題が発覚するのは、やはり住民などの通報によるものであるというふうに考えておりますので、これらを踏まえて、先ほど体制を強化するということでありますけれども、住民、自治体を巻き込んだ形で監視体制と通報体制を強化していただきますようお願いを申し上げまして、私の質問を終わらせていただきます。
　御答弁、御清聴、誠にありがとうございました。（拍手）